De Decebal Leonard Marin
Ce este Modelul SWISS CHEESE?
Dezvoltat de James T. Reason, SWISS CHEESE este un model teoretic utilizat în analiza, gestionarea și prevenirea riscurilor.
În acest model, fiecare componentă de protecţie existenta în organizație este considerată o felie de brânză: managementul este o felie, programul de training o felie, PPE este o felie etc.
Găurile din fiecare felie reprezintă deficiențele neintentionate existente în organizaţie. Găurile se redefinesc permanent si se pot transfera de la o felie la alta. În situaţia în care găurile din fiecare felie a organizației se aliniază, se creează o cale ce permite provocarea unui accident.
Găurile apar datorită erorilor active și latente. Erorile active sunt actele nesigure comise de oameni – greșeli, încălcări etc. Erorile latente pot fi defecțiuni încorporate în proceduri, sisteme, mașini, cursuri de slabă calitate etc.
Combinând o stare latentă (sistemele de alarmă de incendiu defecte și inoperabile) cu o greșeală activă (lipsa curățării resturilor inflamabile), vom avea un accident grav (datorat incendiului).
Modelul este folosit cu succes în mai multe domenii: în lupta împotriva COVID-19, în domeniul militar – multilayer defence, în securitatea cibernetică etc.
Care sunt conceptele cheie ale modelului?
Reason și-a construit teoria integrată a cauzei accidentelor pe cateva concepte cheie:
- Accidentele sunt adesea cauzate de confluența mai multor factori.
- Factorii pot varia de la acte individuale nesigure până la erori organizatorice.
- Mulți factori care contribuie la un accident sunt erori latente – ele exista in stare latentă și așteaptă să fie declanșate de un număr cât de mic de erori active.
- Oamenii sunt predispuși la erori operaționale. Din acest motiv este nevoie de sisteme proiectate corespunzător pentru a diminua erorile pe care oamenii le comit în mod inevitabil.
- SWISS CHEESE este unul dintre instrumentele care fac ideile complexe ușor de înțeles în cursurile Safety livrate de Corporate Dynamics.